Askep Gerontik Hipertensi

BAB I

PENDAHULUAN

1. A. LATAR BELAKANG

Meningkatnya usia harapan hidup (UHH) memberikan dampak yang kompleks terhadap kesejahteraan lansia. Di satu sisi peningkatan UHH mengindikasikan peningkatan taraf kesehatan warga negara. Namun di sisi lain menimbulkan masalah masalah karena dengan meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut akan berakibat semakin besarnya beban yang ditanggung oleh keluarga, masyarakat dan pemerintah, terutama dalam menyediakan pelayanan dan fasislitas lainnya bagi kesejahteraan lansia. Hal ini karena pada usia lanjut individu akan mengalami perubahan fisik, mental, sosial ekonomi dan spiritual yang mempengaruhi kemampuan fungsional dalam aktivitas kehidupan sehari-hari sehingga menjadikan lansia menjadi lebih rentan menderita gangguan kesehatan baik fisik maupun mental. Walaupun tidak semua perubahan struktur dan fisiologis, namun diperkirakan setengah dari populasi penduduk lansia mengalami keterbatasan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, dan 18% diantaranya sama sekali tidak mampu beraktivitas. Berkaitan dengan kategori fisik, diperkirakan 85% dari kelompok umur 65 tahun atau lebih mempunyai paling tidak satu masalah kesehatan(HealthyPeople,1997).Dari berbagai masalah kesehatan itu ternyata gangguan muskuloskeletal menempati urutan kedua 14,5% setelah penyakit kardiovaskuler dalam pola penyakit masyarakat usia >55 tahun (Household Survey on Health, Dept. Of Health, 1996). Dan berdasarkan survey WHO di Jawa ditemukan bahwa artritis/reumatisme menempati urutan pertama (49%) dari pola penyakit lansia (Boedhi Darmojo et. al, 1991).

Seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, jumlah populasi usia lanjut (lansia) juga meningkat. Tahun 1999, jumlah penduduk lansia di Indonesia lebih kurang 16 juta jiwa. Badan Kesehatan Dunia, WHO, memperkirakan tahun 2025 jumlah lansia di Indonesia 60 juta jiwa, mungkin salah satu terbesar di dunia.
Dibandingkan dengan jantung dan kanker, rematik boleh jadi tidak terlampau menakutkan. Namun, jumlah penduduk lansia yang tinggi kemungkinan membuat rematik jadi keluhan favorit. Penyakit otot dan persendian  ini sering menyerang lansia, melebihi hipertensi dan jantung, gangguan pendengaran dan penglihatan, serta diabetes (Health-News,2007).

1. B. TUJUAN

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sbb:

1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran umum tentang rheumatoid arthritis yang terjadi pada lansia.

1. Tujuan  Khusus
   1. Mengetahui pengertian, etiologi, patofisiologi, serta tanda dan gejala yang terjadi pada lansia penderita rheumatoid artritis.
   2. Mengetahui penatalaksanaan asuhan keperawatan gerontik yang sesuai  diberikan pada lansia dengan rheumatoid arthritis.

BAB II

PEMBAHASAN

A.DEFINISI

Reumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 : 1248). Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak-kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur (Felson dalam Budi Darmojo, 1999).

Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh (Hidayat, 2006).

Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan sering kali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi(www.medicastore.com).

Arthritis adalah istilah medis untuk penyakit dan kelainan yang menyebabkan pembengkakan/radang atau kerusakan pada sendi. Arthritis sendiri merupakan keluarga besar inflammatory degenerative disease, di mana bentuknya sangat beragam, lebih dari 100 jenis arthritis. Istilah arthritis sendiri berasal dari bahasa Yunani /Greek: Arthon/sendi dan it is/radang (www. wrm-Indonesia.org).

Rhematoid artritis adalah peradangan yang kronis sistemik, progresif dan lebih banyak terjadi pada wanita, pada usia 25-35 tahun (Brunner, 2002).

B.ETIOLOGI

Penyebab dari artritis rhematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu:

1.      Mekanisme imunitas (antigen antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor

2.      Faktor metabolik

3.      Infeksi dengan kecenderungan virus

C.PATOFISIOLOGI

Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema, kongesti vaskular, eksudat febrin dan infiltrasi selular.  Peradangan yang berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi.  Pada persendian ini granulasi membentuk pannus, atau penutup yang menutupi kartilago.  Pannus masuk ke tulang sub chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadi nekrosis.

Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi.  Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis).  Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian.  Invasi dari tulang sub chondrial bisa menyebkan osteoporosis setempat.

Lamanya arthritis rhematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan.  Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi.  Yang lain. terutama yang mempunyai faktor rhematoid (seropositif gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif.

D.TANDA DAN GEJALA

1.      Tanda dan gejala setempat

q  Sakit persendian disertai kaku terutama pada pagi hari (morning stiffness) dan gerakan terbatas, kekakuan berlangsung tidak lebih dari 30 menit dan dapat berlanjut sampai berjam-jam dalam sehari. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan osteoartritis yang biasanya tidak berlangsung lama.

q  Lambat laun membengkak, panas merah, lemah

q  Poli artritis simetris sendi perifer à Semua sendi bisa terserang, panggul, lutut, pergelangan tangan, siku, rahang dan bahu. Paling sering mengenai sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, meskipun sendi yang lebih besar  seringkali terkena juga

q  Artritis erosif à sifat radiologis penyakit ini. Peradangan sendi yang kronik menyebabkan erosi pada pinggir tulang dan ini dapat dilihat pada penyinaran sinar X

q  Deformitas à pergeseran ulnar, deviasi jari-jari, subluksasi sendi metakarpofalangea, deformitas b€outonniere dan leher angsa. Sendi yang lebih besar mungkin juga terserang yang disertai penurunan kemampuan fleksi ataupun ekstensi. Sendi mungkin mengalami ankilosis disertai kehilangan kemampuan bergerak yang total

q  Rematoid nodul à merupakan massa subkutan yang terjadi pada 1/3 pasien dewasa, kasus ini sering menyerang bagian siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat.

q  Kronik à Ciri khas rematoid artritis

2.      Tanda dan gejala sistemik

·         Lemah, demam tachikardi, berat badan turun, anemia, anoreksia

Bila ditinjau dari stadium, maka pada RA terdapat tiga stadium yaitu:

1. Stadium sinovitis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan.

1. Stadium destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. Selain tanda dan gejala tersebut diatasterjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck.

1. Stadium deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang

E.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Tes serologi

·         Sedimentasi eritrosit meningkat

·         Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis

·         Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita

2.      Pemerikasaan radiologi

·         Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi

·         Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis

3.      Aspirasi sendi

·         Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.

F.PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi adalah:

1. Meringankan rasa nyeri dan peradangan
2. memperatahankan fungsi sendi dan kapasitas fungsional maksimal penderita.
3. Mencegah atau memperbaiki deformitas

Program terapi dasar terdiri dari lima komponen dibawah ini yang merupakan sarana pembantu untuk mecapai tujuan-tujuan tersebut yaitu:

1. Istirahat
2. Latihan fisik
3. Panas
4. Pengobatan
   1. Aspirin (anti nyeri)dosis antara 8 s.d 25 tablet perhari, kadar salisilat serum yang diharapakan adalah 20-25 mg per 100 ml
   2. Natrium kolin dan asetamenofen à meningkatkan toleransi saluran cerna terhadap terapi obat
   3. Obat anti malaria (hidroksiklorokuin, klorokuin) dosis 200 – 600 mg/hari à mengatasi keluhan sendi, memiliki efek steroid sparing sehingga menurunkan kebutuhan steroid yang diperlukan.
   4. Garam emas
   5. Kortikosteroid
   6. Nutrisi à diet untuk penurunan berat badan yang berlebih

Bila Rhematoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedahan dan indikasinya sebagai berikut:

1.      Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi.

2.      Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian.

3.      Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan.

4.      Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian.

BAB III

PROSES KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan

• Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai.
• Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien mengetahui dan merasakan adanya perubahan pada sendi.

2. Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan.
• Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial
  • Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi)
  • Catat bila ada krepitasi
  • Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan
  • Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral
    • Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang
    • Ukur kekuatan otot
    • Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya
    • Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari

3. Riwayat Psiko Sosial

Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi apalagi pad pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi karean ia merasakan adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah. Perawat dapat melakukan pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya aspek body image dan harga diri klien.

1. 
   

Format Askep Gerontik

Format ASKEP gerontik

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA KELUARGA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny .....DENGAN ...................................
Nama Mahasiswa    :
NIM    :
Tanggal Pengkajian    :

I.    PENGKAJIAN
A.    DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN
1.    Karakteristik Demografi
a.    Identitas Klien
1)    Nama                :
2)    Umur                :
3)    Jenis Kelamin            :
4)    Agama                :
5)    Pendidikan Terakhir        :
6)    Status perkawinan        :
7)    Suku Bangsa            :
8)    Alamat Rumah            :
9)    Orang yang paling dekat dihubungi:
10)    Alamat/telepon            :

b.    Identitas Lansia Terdekat/Lansia Dimana Klien Tinggal :
1)    Nama            :
2)    Alamat            :
3)    Hubungan dengan klien    :

c.    Riwayat Pekerjaan
1)    Pekerjaan saat ini        :
2)    Pekerjaan sebelumnya    :
3)    Sumber pendapatan        :
4)    Kecukupan dari kebutuhan    :

d.    Riwayat Lansia   
1)    Saudara kandung
NAMA    ALAMAT    KETERANGAN
1.                                     
2.                                   
3.                                   
4.                                   
5.                                   

2)    Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )
a)    Nama    :
b)    Usia        :
c)    Penyebab    :

e.    Lingkungan Tempat Tinggal
1)    Jenis rumah/tempat tinggal    :
2)    Jumlah kamar            :
3)    Jumlah orang yang tinggal di rumah :
4)    Apakah rumah bertingkat    : ( ya / tidak )
5)    Privasi                : ( ya / tidak )
6)    Risiko injury            : ( ada / tidak )
7)    Jelaskan ...............................................
8)    Tetangga terdekat            :
9)    Alamat/telepon            :

f.    Aktifitas Rekreasi dan Pengisian Waktu Luang
1)    Hobby/interes            :
2)    Bepergian/wisata            :
3)    Kunjungan lansia            :
4)    Keanggotaan organisasi        :
5)    Lain-lain                :

g.    Uraian dari kegiatan khusus sehari-hari
Tipe/Jenis Kegiatan    Waktu Yang Digunakan Untuk Setiap Kegiatan
   
           
   


2.    Karakteristik Kesehatan
a.    Status Kesehatan saat ini
1)    Status kesehatan umum dalam 1 tahun terakhir :
   
2)    Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :
   
3)    Gejala yang dirasakan/keluhan-keluhan kesehatan utama:
   
4)    Penanganan /pengobatan
a)    Berobat ke rumah sakit    :
b)    Ke Puskesmas    :
c)    Dokter Praktek    :
d)    Lain-lain, sebutkan ...........................
5)    Obat-obatan
a)    Nama    :
b)    Dosis    :
c)    Bagaimana/kapan menggunakannya    :
d)    Dokter yang menginstruksikan    :
e)    Tanggal resep    :
6)    Nutrisi
a)    Diet khusus, pembatasan makanan, atau pilihan
   
b)    Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
   
c)    Pola konsumsi makanan (frekuensi, makan sendiri/dengan orang lain)
   
d)    Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional)
   
e)    Kebiasaan
   
b.    Status kesehatan masa lalu
1)    Penyakit masa kanak-kanak
       
2)    Penyakit kronik
   
3)    Trauma
   
4)    Perawatan di rumah sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
   
5)    Operasi (jenis, tanggal, tempat, alsan, dokter)
   
6)    Riwayat obstetrik
   

c.    Riwayat keluarga
1)    Gambarkan silsilah/genogram
(survey hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, gangguan kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia)

d.    Pemeriksaan Fisik
1)    Kesadaran    :
2)    Tinggi badan    :
3)    Berat Badan    :
4)    Tanda-tanda vital    :
a)    Tekanan darah    :
b)    Nadi    :
c)    Pernafasan    :
d)    Suhu    :
5)    Kepala     :
6)    Mata    :
7)    Telinga    :
8)    Hidung    :
9)    Mulut dan Tenggorokan    :
10)    Leher    :
11)    Payudara    :
12)    Pernapasan    :
13)    Kardiovaskuler    :
14)    Gastrointestinal    :
15)    Perkemihan    :
16)    Genetalia    :
17)    Muskuloskeletal    :
18)    Sistem Endokrin    :
19)    Sistem persyarafan    :
20)    Psikososial    :
e.    Status eliminasi        :
f.    Status mobilisasi        :
g.    Status ekonomi kesehatan    :

B.    MASALAH KESEHATAN KROBIS
NO    Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi    Selalu    Sering    Jarang    Tidak pernah
1.    Fungsi penglihatan :
a.    Penglihatan kabur
b.    Mata berair
c.    Nyeri pada mata               
2.    Fungsi pendengaran
a.    Pendengaran berkurang
b.    Telinga berdering               
3.    Fungsi paru (pernafasan)
a.    Batuk lama disertai keringat malam
b.    Sesak nafas
c.    Berdahak /riak               
4.    Fungsi Jantung
a.    Jantung berdebar-debar
b.    Cepat lelah
c.    Pusing
d.    Nyeri/pegal daerah tengkuk               
5.    Fungsi Pencernaan
a.    Mual / muntah
b.    Nyeri ulu hati
c.    Makan dan minum banyak
d.    Perubahan kebiasaan BAB (diare atau sembelit)               
6.    Fungsi pergerakan
a.    Nyeri kaki saat berjalan
b.    Nyeri pinggang atau tulang belakang
c.    Nyeri sendi/bengkak               
7.    Fungsi persarafan
a.    Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan
b.    Kehilangan rasa
c.    Gemetar               
8.    Fungsi saluran perkemihan
a.    BAK banyak
b.    Sering BAK malam hari
c.    Tidak mampu mengontrol BAK               

Kategori penilaian:
a)    Tidak pernah    : 0
b)    Jarang    : 1
c)    Sering        : 2
d)    Selalu        : 3   



C.    DUKUNGAN LANSIA
No.    Pertanyaan    Selalu    Sering    Jarang    Tidak pernah
Apakah lansia               
1.    Meluangkan waktu berbicara dengan klien               
2.    Mau mendengarkan keluhan klien               
3.    Mau menaggapi apa yang dibicarakan klien               
4.    Meluangkan waktu berkumpul dengan klien               
5.    Melibatkan klien dalam acara lansia               
6.    Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di masyarakat               
7.    Merawat klien dengan penuh kasih sayang               
8.    Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam mengambil keputusan               
9.    Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klien tidak seperti dulu lagi               
10.    Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien               
11.    Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan klian sehari-hari : makan, pakaian dan kebutuhan lain               
12.    Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien               
13.    Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien diluar rumah               
14.    Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien melakukan pemeriksaan kesehatan / berobat jika sakit               
15.    Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika klien mengikuti kegiatan sosial diluar rumah               
16.    Mendukung klien untuk menggunakan sarana ternsportasi jika klien berpergian jauh (mengunjungi lansia, rekreasi dengan kelompok lansia)               
17.    Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan sehari-hari               
18.    Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan klien (makanan yang boleh/tidak boleh dimakan)               

D.    Pengkajian fungsional (indeks KATZ)
E.    Pengkajian ststus kognitif/afektif (SPMSQ/MMSE)
F.    Pengkajian sosial (skala depresi yesavage,Inventaris depresi beck, apgar keluarga)


II.    RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
No.    Diagnosa Keperawatan    Tujuan     Kriteria Hasil    Rencana Keperawatan    Rasional
                   
                   


III.    IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
No Diagnosa    Tanggal
/jam    Implementasi    Evaluasi Formatif    Ttd
            Do:
Ds:   

IV.    CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN LANSIA
Tanggal     Diagnosa Keperawatan    Evaluasi Sumatif    Ttd
        S    :
O    :
A    :
P     :

Askep Gerontik Hipertensi

1. Pengertian
Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang ditandai adanya tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih tinggi 90 mmHg.

2. Etiologi
Hipertensi dapat disebabkan oleh interaksi bermacam-macam faktor antara lain:
- Kelelahan - Proses penuaan
- Keturunan - Diet yang tidak seimbang
- Stress - Sosial budaya
Akibat/ komplikasi dari penyakit hipertensi:
Gagal jantung, gagal ginjal, stroke (kerusakan otak), kelumpuhan.

3. Patofisiologi
Kerja jantung terutama ditentukan oleh besarnya curah jantung dan tahanan perifer. Curah jantung pada penderita hipertensi umumnya normal. Kelainannya terutama pada peninggian tahanan perifer. Kenaikan tahanan perifer ini disebabkan karena vasokonstriksi arteriol akibat naiknya tonus otot polos pembuluh darah tersebut. Bila hipertensi sudah berjalan cukup lama maka akan dijumpai perubahan-perubahan struktural pada pembuluh darah arteriol berupa penebalan tunika interna dan hipertropi tunika media. Dengan adanya hipertropi dan hiperplasi, maka sirkulasi darah dalam otot jantung tidak mencukupi lagi sehingga terjadi anoksia relatif. Keadaan ini dapat diperkuat dengan adanya sklerosis koroner.

4. Tanda dan gejala
- Sakit kepala - Perdarahan hidung
- Vertigo - Mual muntah
- Perubahan penglihatan - Kesemutan pada kaki dan tangan
- Sesak nafas - Kejang atau koma
- Nyeri dada

1. Data dasar pengkajian klien dengan hipertensi
- Aktifitas/ istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda: Frekwensi jantung meningkat, perubahan irama jantung
- Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner.
Tanda: Kenaikan tekanan darah, tachycardi, disarythmia.
- Integritas Ego
Gejala: Ancietas, depresi, marah kronik, faktor-faktor stress.
Tanda: Letupan suasana hati, gelisah, otot mulai tegang.
- Eliminasi
Riwayat penyakit ginjal, obstruksi.
- Makanan/ cairan
Gejala: Makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol), mual, muntah, perubahan berat badan (naik/ turun), riwayat penggunaan diuretik.
Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya oedem.
- Neurosensori
Gejala: Keluhan pusing berdenyut, sakit kepala sub oksipital, gangguan penglihatan.
Tanda: Status mental: orientasi, isi bicara, proses berpikir,memori, perubahan retina optik.
Respon motorik: penurunan kekuatan genggaman tangan.

- Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen/ masssa.
- Pernafasan
Gejala: Dyspnea yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja, tacyhpnea, batuk dengan/ tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda: Bunyi nafas tambahan, cyanosis, distress respirasi/ penggunaan alat bantu pernafasan.
- Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi, cara brejalan.

2. Pemeriksaan Diagnostik
- Hb: untuk mengkaji anemia, jumlah sel-sel terhadap volume cairan (viskositas).
- BUN: memberi informasi tentang fungsi ginjal.
- Glukosa: mengkaji hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
- Kalsium serum
- Kalium serum
- Kolesterol dan trygliserid
- Px tyroid
- Urin analisa
- Foto dada
- CT Scan
- EKG
Prioritas keperawatan:
- Mempertahankan/ meningkatkan fungsi kardiovaskuler.
- Mencegah komplikasi.
- Kontrol aktif terhadap kondisi.
- Beri informasi tentang proses/ prognose dan program pengobatan.

3. Pencegahan
a. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk:
1. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
2. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.
3. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.
4. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.

b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi berupa:
- Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
- Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil mungkin.
- Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
- Batasi aktivitas.

4. Kemungkinan Diagosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan:
Intoleran aktivitas sehubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan/ kriteria:
- Berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan/ diperlukan.
- Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang dapat diukur.
- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi.
Intervensi:
- Kaji respon terhadap aktifitas.
- Perhatikan tekanan darah, nadi selama/ sesudah istirahat.
- Perhatikan nyeri dada, dyspnea, pusing.
- Instruksikan tentang tehnik menghemat tenaga, misal: menggunakan kursi saat mandi, sisir rambut.
- Melakukan aktifitas dengan perlahan-lahan.
- Beri dorongan untuk melakukan aktifitas/ perawatan diri secara bertahap jika dapat ditoleransi.
- Beri bantuan sesuai dengan kebutuhan.

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri (akut), sakit kepala sehubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Hasil yang diharapkan: melapor nyeri/ ketidaknyamanan berkurang.
Intervensi:
- Pertahankan tirah baring selama fase akut.
- Beri tindakan non farmakologik untuk menghilangkan nyeri seperti pijat punggung, leher, tenang, tehnik relaksasi.
- Meminimalkan aktifitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan nyeri kepala,misal: membungkuk, mengejan saat buang air besar.
- Kolaborasi dalam pemberian analgetika, anti ancietas.



I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan fungsi motorik sekunder terhadap kerusakan neuron motorik atas.

Kriteria:
Klien akan menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi:
1) Ajarkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit pada sedikitnya empat kali sehari.
R/ Rentang gerak aktif meningkatkan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
2) Lakukan latihan rentang gerak pasif pada ekstremitas yang sakit tiga sampai empat kali sehari. Lakukan latihan dengan perlahan untuk memberikan waktu agar otot rileks dan sangga ekstremitas di atas dan di bawah sendi untuk mencegah regangan pada sendi dan jaringan.
R/ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak digunakan. Kontraktur pada otot fleksor dan adduktor dapat terjadi karena otot ini lebih kuat dari ekstensor dan abduktor.
3) Bila klien di tempat tidur lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh.
R/ Mobilitas dan kerusakan fungsi neurosensori yang berkepanjangan dapat menyebabkan kontraktur permanen.
4) Siapkan mobilisasi progresif.
R/ Tirah baring lama atau penurunan volume darah dapat menyebabkan penurunan tekanan darah tiba-tiba (hipotensi orthostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer. Peningkatan aktivitas secara bertahap akan menurunkan keletihan dan peningkatan tahanan.
5) Secara perlahan bantu klien maju dari ROM aktif ke aktivitas fungsional sesuai indikasi.
R/ Memberikan dorongan pada klien untuk melakukan secara teratur.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang, motorik atau persepsi.
Kriteria hasil:
- Mengidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko terhadap cedera.
- Memperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cedera.
- Meminta bantuan bila diperlukan.
Intervensi:
1) Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan.
R/ Membantu menurunkan cedera.
2) Bila penurunan sensitifitas taktil menjadi masalah ajarkan klien untuk melakukan:
- Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan.
- Kaji ekstremitas setiap hari terhadap cedera yang tak terdeteksi.
- Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion emoltion.
R/ Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu.
3) Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan pengunaan alat bantu.
R/ Penggunaan lat bantu yang tidak tepat atau tidak pas dapat meyebabkan regangan atau jatuh.
4) Anjurkan klien dan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah.
R/ Klein dengan masalah mobilitas, memerlukan [emasangan alat bantu ini dan

lp post persalinan normal

TINJAUAN TEORI

POST PARTUM FISIOLOGIS

A. Pengertian Post Partum

            Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan kembali sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu (Mochtar, 1998). Akan tetapi seluruh alat genital akan kembali dalam waktu 3 bulan (Hanifa, 2002). Selain itu masa nifas / purperium adalah masa partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu (Mansjoer et.All. 1993).

Post portum / masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 1998) :

1.      Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2.      Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya mencapainya 6 – 8 minggu.

3.      Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai komplikasi.

B.PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM MASA NIFAS

Masa nifas merupakan masa kembalinya organ-organ reproduksi seperti sedia kala sebelum hakil, sehongga pada masa nifas banyak sekali perubahan-perubahan yang terjadi, diantaranya :

1.      Perubahan dalam system reproduksi

a. Perubahan dalam uterus/rahim (involusi uterus)

b. Involusi tempat plasenta

c. Pengeluaran lochea

d. Perubahan pada perineum, vulva, dan vagina

2.      Laktasi / pengeluaran Air Susu Ibu

Selama kehamilan horman estrogen dan progesterone menginduksi perkembangan alveolus dan duktus lactiferas dari dalam mamae dan juga merangsang kolostrum sesudah kelahiran bayi ketika kadar hormone esdtrogen menurun memungkinkan terjadinya kenaikan kadar hormone prolaktin dan produksi ASI pun dimulai.

3.      Perubahan system Pencernaan

Wanita mungkin menjadi lapar dan siap makan kembali dalam 1 jam atau 2 jam setelah melahirkan. Konstipasi dapat terjadi pada masa nifas awal dikarenakan kekurangan bahan makanan selama persalinan dan pengendalian pada fase defekasi.

4.      Perubahan system perkemihan

Pembentukan air seni oleh ginjal meningkat, namun ibu sering mengalami kesukaran dalam buang air kecil, karena :

o  Perasaan untuk ingin BAK ibu kurang meskipun bledder penuh

o  Uretra tersumbat karena perlukaan/udema pada dindingnya akibat oleh kepala bayi

o  Ibu tidak biasa BAK dengan berbaring

5.      Penebalan Sistem Muskuloskeletal

Adanya garis-garis abdomen yang tidak akan pernah menghilang dengan sempurna. Dinding abdomen melunak setelah melahirkan karena meregang setelah kehamilan. Perut menggantung sering dijumpai pada multipara.

6.      Perubahan Sistem Endokrin

Kadar hormone-hormon plasenta, hormone plasenta laktogen (hpl) dan chorionia gonadotropin  (HCG), turun dengan cepat dalam 2 hari, hpl sudah tidak terdeteksi lagi. Kadar estrogen dan progesterone dalam serum turun dengan cepat dalam 3 hari pertama masa nifas. Diantara wanita menyusui, kadar prolaktin meningkat setelah bayi disusui.

7.      Perubahan Tanda-tanda Vital

Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,2⁰C. Setelah  partus dapat naik 0,5⁰C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,0⁰C sesudah 12 jam pertama melahirkan. Bila >38,0⁰C mungkin ada infeksi. Nadi dapat terjadi bradikardi, bila takikardi dan badan tidak panas dicurigai ada perdarahan berlebih/ada vitrum korelis pada perdarahan. Pada beberapa kasus ditemukan hipertensi dan akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak ada penyakit-penyakit lain dalam kira-kira 2 bulan tanpa pengobatan.

8.      Perubahan system kardiovaskuler

Sistem kardiovaskuler pulih kembali ke keadaan tidak hamil dalam tempo 2 minngu pertama masa nifas. Dalam 10 hari pertama setelah melahirkan peningkatan factor pembekuan yang terjadi selama kehamilan masih menetap namun diimbangi oleh peningkatan aktifitas fibrinolitik.

9.      Perubahan Sistem Hematologik

Leukocytosis yang diangkat sel-sel darah putih berjumlah 15.000 selama persalinan, selanjutnya meningkat sampai 15.000 – 30.000 tanpa menjadi patologis jika wanita tidak mengalami persalinan yang lama/panjang.

Hb, HCT, dan eritrosit jumlahmya berubah-ubah pada awal masa nifas.

10.  Perubahan Psikologis Postpartum

Banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan gejala-gejala depresi ringan sampai berat.

C. TANDA-TANDA BAHAYA POSTPARTUM

o   Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba bertambah banyak

o   Pengeluaran vagina yang baunya menusuk

o   Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung

o   Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan

o   Pembengkakan di wajah/tangan

o   Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK, merasa tidak enak badan

o   Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit

o   Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang sama

o   Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki

o   Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh sendiri bayinya/diri sendiri

o   Merasa sangat letih/nafas terengah-engah

D. Perawatan Post Partum

            Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan baik. Penolong harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam post partum, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Delapan jam post partum harus tidur telentang untuk mencegah perdarahan post partum. Sesudah 8 jam, pasien boleh miring ke kanan atau ke kiri untuk mencegah trombhosis. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar. Pada hari seterusnya dapat duduk dan berjalan. Diet yang diberikan harus cukup kalori, protein, cairan serta banyak buah-buahan. Miksi atau berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri, bila pasien belum dapat berkemih sendiri sebaiknya dilakukan kateterisasi. Defekasi harus ada dalam 3 hari post partum. Bila ada obstipasi dan timbul komprestase hingga vekal tertimbun di rektum, mungkin akan terjadi febris. Bila hal ini terjadi dapat dilakukan klisma atau diberi laksan per os. Bila pasien mengeluh adanya mules, dapat diberi analgetika atau sedatif agar dapat istirahat. Perawatan mamae harus sudah dirawat selama kehamilan, areola dicuci secara teratur agar tetap bersih dan lemas, setelah  bersih barulah bayi disusui.

F. Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran, payudara bengkak, dan involusi uterus

2.      Kurang pengetahuan tentang manejemen laktasi dan perawatan bayi b/d kurangnya informasi

3.      Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya informasi

G. Intervensi

            Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin ditemukan pada klien perdarahan post partum menurut prioritas dan rencana keperawatannya adalah :

a.       Gangguan rasa nyaman, nyeri akut berhubungan dengan trauma perineum, proses kelahiran, payudara bengkak, dan involusi uterus (Carpenito, 1997).

Tujuan :     Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri                            berkurang atau hialng, dengan kriteria hasil pasien tidak                          mengeluh nyeri, ekspresi wajah tenang, skala nyeri dalam                                   batas normal (2-3).

Intervensi keperawatan :

1.      Berikan individu kesempatan untuk beristirahat.

Rasional: meningkatkan relaksasi

2.      Ajarkan tindakan non infasif, seperti relaksasi.

Rasional: menurunkan tekanan vaskuler serebral

3.      Kaji skala nyeri.

Rasional: mengidentifikasi tingkat nyeri

4.      Ajarkan metode distraksi selama muncul nyeri akut.

Rasional: menurunkan tekanan vaskuler serebral

5.      Beri posisi yang nyaman pada pasien.

Rasional: meningkatkan relaksasi/meminimalkan stimulus

6.      Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional: menurunkan/mengotrol nyeri dan menurukan sitem saraf simpatis

b.      Kurangnya pengetahuan tentang manajemen laktasi dan perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi (Carpenito, 1997).

Tujuan :     Pasien mengerti pendidikan kesehatan yang diberikan                                  mengenai manajemen laktasi dan perawatan bayi setelah                             dilakukan tindakan perawatan dengan kriteria hasil pasien                                    mampu menjelaskan kembali mengenai informasi yang                           telah diberikan.

Intervensi keperawatan :

1.      Kaji pengetahuan dan pengalaman menyusui, koreksi mitos dan kesalahan informasi.

2.      Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi yaitu perawatan tali pusat dan perawatan payudara.

3.      Jelaskan mengenai gizi waktu menyusui.

4.      Kaji respon klien dalam menerima pendidikan kesehatan.

5.      Minta klien untuk menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan.

c.       Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum berhubungan dengan kurangnya informasi (Tucker, 1993).

Tujuan :     Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat                                    mengungkapkan pemahaman tentang perawatan diri post                          partum.

Intervensi keperawatan :

1.      Anjurkan klien untuk menghindari coitus selama 4 – 6 minggu / sesuai anjuran dokter.

2.      Demonstrasikan perawatan payudara dan ekspresi manual bila ibu menyusui.

3.      Tekankan pentingnya diet nutrisi.

4.      Anjurkan pasien untuk menghindari mengangkat apapun yang lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu.

5.      Jelaskan perlunya dengan cermat pada bagian perineal.

6.      Wapadakan klien untuk menghindari konstipasi.

7.      Diskusikan gejala untuk dilaporkan kepada dokter.

8.      Jelaskan bahwa lokhea dapat berlanjut selama 3 – 4 minggu perubahan dari merah menjadi coklat sampai putih.

9.      Beritahu menstruasi akan kembali 6 – 8 minggu setelah perawatan.

10.  Tekankan pentingnya rawat jalan terus menerus termasuk pemeriksaan post pasca partum.

11.  Perawatan vagina/vulva hygiene

Rasional: Membersihkan perineum

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penerbit Universitas Diponegoro (1991). Pelatihan Gawat Darurat Prenatal. Semarang : CV. Grafika Karya.

Carpenito, L. J. (1997). Hand Book of Nursing Diagnosis. Edisi VI. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

DEPKES RI Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Jakarta (1995). Pencegahan dan Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan. Jakarta : DEPKES RI

Doenges, M. E. (1999). Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and    Documentating Patient Care. Edisi III. Jakarta : Penerbit Buku           Kedokteran, EGC.

Long, Barbara. C (1996). Essential of Medical Surgical Nursing. Cetakan I. Penerbit CV. Mosby Company, St. Louis, USA

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM

1.      Persalinan Normal

A.    Pengertian Persalinan Normal

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar. Persalinan imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin antara 500-1000gr. Persalinan premature adalah persalinan saat kehamilan 29-36 minggu dengan berat janin antara 1000-2500gr.

Pada saat persalinan ada 3 faktor yang perlu diperhatikan, yaitu jalan lahir (tulang dan jaringan lunak pada panggul ibu), janin dan kekuatan ibu. Kelainan satu atau beberapa faktor diatas dapat menyebabkan distosia.

(KApita Selekta Kedokteran,2001)

Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang dapat hidup ke dunia luar dan rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Rustam Mohtar, 1998)

B.     Sebab-Sebab Yang Menimbulkan Persalinan

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan factor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

1.      Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.

2.      Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3.      Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4.      Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

2.      Konsep Dasar Nifas

A.    Pengertian Nifas

a.       Masa nifas atau masa puerperium adalah masa setelah partus selesai dan berkahir setelah kira-kira 6 minggu (Kapita Selekta Kedokteran,2001)

b.      Masa puerpenium (nipas) adalah masa setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6-8 minggu. Akan tetapi seluruh alat genetal baru pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. (Ilmu Kebidanan,2007).

c.       Masa nifas (peurpenium )adalah masa pulih kembali mulai dari persalin selesai samapi alat kandung kembali seperti semula/pra hamil dan lamanya berlangsung yaitu 6 minggu. (Obstetri Fisiologi,1998)

d.      Masa nifas (poerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil, lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 1998).

Jadi masa nifas adalah masa setelah melahirkan sampai alat kandungan kembali seperti semula/seperti sebelum hamil.

B.       Masa nifas/ peurpenium dibagi dalam 3 periode :

1.      Puerpenium dini : kepullihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2.      Puerpenium intermedial : kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

3.      Remote puerpenium : waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi . Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

C.       Perubahan-perubahan yang penting pada masa nifas

1.      Involusi.

Involusi adalah suatu keadaan dimana uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Segera setelah plasenta lahir, TFU kurang lebih 2 jari dibawah pusat. Pada hari ke-5 TFU setengah pusat. Simpisis dan pada hari ke-12 uterus sudah tidak teraba lagi diatas simpisis dan setelah 6 minggu uterus sudah mencapai ukuran normal (Arif Mansjoer, 2000).

2.      Luka-luka jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari

3.      Lochea : cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas

-          Lochea rubra : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kasensa, lanuga, dan mekonium,selama 2 hari pasca persalinan.

-          Lochea sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan.

-          Lochea serosa : warna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-9 pasca persalinan

-          Lochea alba : cairan putih setelah 2 minggu

-          Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk

-          Locheastasis : lochea tidak lancar keluarnya

4.      Serviks

Setelah persalinan, bentuk servik agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jam dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.

5.      Payudara

-          Keluar kolostrum

-          Hiperpigmentasi areola mamae

-          Buah dada agak bengkak dan membesar

6.      Perineum

Luka pada vagina dan serviks yang tidak luas akan sembuh primer.

Bila dilakukan episiotomy akan terjadi nyeri pada luka di perineum, menyebabkan ibu takut BAB dan perih saat kencing

D.    Perawatan Pasca Persalinan

1.      Mobilisasi

Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari 4-5 sudah diperbolehkan pulang.

2.      Diet

Makanan harus bermutu, beergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.

3.      Miksi

Hendaknya kencing dilakukan sendiri akan secepatnya. Bila kandung kemih penuh dan sulit tenang, sebaiknya dilakukan kateterisasi. Dengan melakukan mobilisasi secepatnya tak jarang kesulitan miksi dapat diatasi.

4.      Defekasi

Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila terjadi obstipasi dan timbul koprostase hingga skibala tertimbun di rectum, mungkin terjadi febris. Lakukan klisma atau berikan laksan peroral ataupu perektal. Dengan melakukan mobilasasi sedini mungkin tidak jarang kesulitan defekasi dapat diatasi.

5.      Perawatan payudara

-          Dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi

-          Jika putting rata. Sejak hamil ibu dapat menarik-narik puting susu. Ibu harus tetap menyusui agar putting selalu sering tertarik.

-          Putting Lecet. Putting lecet dapat disebabkan cara menyusui atau perawatan payudara yang tidak benar dan infeksi monilia. Penatalaksanaan dengan tehink menyusui yang benar, putting harus kering saat menyusui, putting diberi lanolin, monilia diterapi dan menyusui pada payudara yang tidak lecet. Bila lecetnya luas menyusui di tunda 24-48 jam dan ASI dikeluarkan dengan tangan atau dipompa.

-          Payudara bengkak. Payudara bengkak disebabkan pengeluaran ASI yang tidak lancar karena bayi tidak cukup sering menyusui atau terlalu cepat disapih. Penatalaksanaanya dengan menyusui lebih sering, kompres hangat. Susu dikeluarkan dengan pompa dan pemberian analgesic.

-          Mastitis. Payudara tampak edema, kemerahan dan nyeri yang biasanya terjadi beberapa minggu setelah melahirkan. Penetalaksanaan dengan kompres hangat/dingin, pemberian antibiotic dan analgesic, menyusui tidak dihentikan.

-          Abses payudara. Pada payudara dengan abses ASI dipompa, abses di insisi, diberikan antibiotic dan analgesic.

-          Bayi yang tidak suka menyusui. Keadaan ini dapat disebabkan pancaran ASI yang terlalu kuat sehingga mulut bayi terlalu penuh, bingung putting pada bayi yang menyusui diselang seling dengan susu botol, putting rata dan terlalu kecil atau bayi mengantuk. Pancaran ASI yang terlalu kuat diatasi dengan menyusui lebih sering, memijat payudara sebelum menyusui, serta menyusui dengan terlentang dengan bayi ditaruh diatas payudara. Pada bayi dengan bingung putting, hindari dengan pemakaian dot botol dan gunakan sendok atau pipet untuk memberikan pengganti ASI. Pada bayi mengantuk yang sudah waktunya diberikan ASI, usahakan agar bayi terbangun.

-          Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayinya.

6.      Laktasi

Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada bandingannya, menyusui bayi sangat baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang antara ibu dan anak.

Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesterone terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh lactogen hormone (prolaktin) kembali dan pengaruh oksitosin mengakibatkan miopitelium kelenjar susu berkontraksi, sehingga terjadi pengeluaran air susu. Umumnya produksi ASI berlangsung betul pada hari ke-2-3 pp.

Pada hari pertama, air susu mengandung kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada susu, mengandung banyak protein dan globulin

7.      Perasaan mulas sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang sangat menggangu selama 2-3 hari pasca persalinan dan biasanya lebih sering pada multipara disbanding pprimipara. Perasaan mulas lebih terasa saat menyusui, dapat pula timbul bila masih ada sisa selaput ketuban , sisa plasenta atau gumpalan darah dalam kavum uteri. Pasien dapat diberikan analgesic atau sedative.

8.      Latihan senam dapat diberikan mulai hari ke 2 misalnya:

-          Ibu terlentang lalu kedua kaki ditekuk, kedua tangan diatruh di atas dan menekan perut. Lakukan pernafasan dada lalu pernafasan perut.

-          Dengan posisi yang sama, angkat bokong lalu taruh kembali.

-          Kedua kaki diluruskan dan disilangkan, lalu kencangkan otot seperti menahan miksi dan defekasi.

-          Duduklah pada kursi, perlahan bunbgkukkan badan sambil tangan berusaha menyentuh tumit.

9.      Dianjurkan untuk mengambilan cuti hamil

10.  Pemeriksaan pasca persalinan

-          Pemeriksaan umum : TD, nadi, keluhan, dll

-          Keadaan umum        : suhu, selera makan, dll

-          Payudara                  : ASI, putting susu

-          Dinding perut           : perineum, kandung kemih, rectum

-          Sekret yang keluar misalnya lochea, flour albus

11.  Nasehat untuk ibu post natal

-          Sebaiknya bayi disusui

-          Bawakan bayi untuk imunisasi

-          Lakukanlah KB

-          Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan

Ibu diharapkan kembali memeriksakan diri pada 6 minggu pasca persalinan. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat keadaan umum, keadaan payudara dan putingnya, dinding perut apakah ada hernia, keadaan perineum, kandung kemih apakah ada rektokel, tonus otot spingter ani, dan adanya flour albus.

            Kelainan yang dapat ditemukan selama nifas ialah infeksi nifas, perdarahan pasca persalinan dan eklamsia puerpurale.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a)      Darah lengkap : Hb , WBC , PLT

b)      Elektrolit sesuai indikasi

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

I.     PENGKAJIAN

a)      Keluhan Utama

Sakit perut , perdarahan , nyeri pada luka jahitan , takut bergerak

b)      Riwayat Kehamilan

Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai

c)      Riwayat Persalinan

·         Tempat persalinan

·         Normal atau terdapat komplikasi

·         Keadaan bayi

·         Keadaan ibu

d)     Riwayat Nifas Yang Lalu

·         Pengeluaran ASI lancar / tidak

·         BB bayi

·         Riwayat ber KB / tidak

e)      Pemeriksaan Fisik

·         Keadaan umum pasien

·         Abdomen

·         Saluran cerna

·         Alat kemih

·         Lochea

·         Vagina

·         Perinium + rectum

·         Ekstremitas

·         Kemampuan perawatan diri

f)       Pemeriksaan psikososial

·         Respon + persepsi keluarga

·         Status psikologis ayah , respon keluarga terhadap bayi

II.                DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran jaringan atau distensi efek – efk hormonal

2.      Ketdakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan , pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan , karakteristik payudara

3.      Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek anastesi , profil darah abnormal

4.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan , penurunan Hb , prosedur invasive , pecah ketuban , malnutrisi

5.      Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal , trauma mekanis , edema jaringan , efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih , perubahan – perubahan jumlah / frekuensi berkemih

6.      Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan / penggantian tidak adekuat , kehilangan cairan berlebih ( muntah , hemoragi , peningkatan keluaran urine )

7.      Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot , efek progesteron , dehidrasi , nyeri perineal ditandai dengan perubahan bising usus , feses kurang dari biasanya

8.      Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemahaman , salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber

9.      Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum

III.              PERENCANAAN

1.      Dx 1

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang , tidak merasa nyeri saat mobilisasi , tanda vital dalam batas normal . S = 37 C . N = 80 ^x/menit , TD = 120/80 mmHG , R = 18 – 20 ^x / menit

Intervensi :

a.    Kaji ulang skala nyeri

     Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat

b.   Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri

 Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan

c.       Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi

Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi       nyeri secara bertahap.

d.      Berikan kompres hangat

   Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium

e.    Delegasi pemberian analgetik

   Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang

2.      Dx 2

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan  diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui dengan criteria evaluasi : ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.

Intervesi :

a.       Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya.

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan  intervensi yang tepat.

b.       Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui

Rasional  : posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan mengganggu.

c.       Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui

Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

3.      Dx 3

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cedera pada ibu tidak terjadi dengan criteria evaluasi : ibu    dapat mendemonstrasikan prilaku unsure untuk menurunkan faktor risiko/melindungi harga diri bebas dari komplikasi.

Intervensi :

a.       Tinjau ulang kadar Hb dan kehilangan darah waktu melahirkan observasi dan catat tanda anemia.

Rasional : dapat mengetahui kesenjangan kondisi ibu dan intervensi yang cepat dan tepat

b.      Anjurkan mobilitas dan latihan dini secara bertahap

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah

c.       Kaji ada hiperfleksia sakit kepala atau gangguan penglihatan

Rasional : bahaya eklamsi ada diatas 72 jam post partum sehingga dapat diketahui dan diinteraksikan

4.      Dx 4

Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Intervensi  :

a.       Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.

              Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat.

b.      Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.

            Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman.

c.       Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : peningkatan suhu > 38°C menandakan infeksi.

d.      Lakukan rendam bokong.

Rasional : untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.

e.       Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.

Rasional : membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.

5.      Dx 5

Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan KE : ibu dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine 1,5-2 liter/hari.

Intervensi  :

a.       Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.

Rasional : mengetahui balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat.

b.      Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum.

Rasional : melatih otot-otot perkemihan.

c.       Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.

Rasional : agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.

d.      Kolaborasi pemasangan kateter.

Rasional : mengurangi distensi kandung kemih.

6.      Dx 6

Tujuan       : setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan masuk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)

Intervensi :

a.       Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.

Rasional : memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan.

b.      Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari.

Rasional : mencegah terjadinya dehidrasi.

c.       Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.

Rasional : peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.

d.      Periksa ulang kadar Hb/Ht.

Rasional : penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.

7.      Dx 7

Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu dengan KE : ibu dapat BAB maksimal hari ke 3 post partum, feses lembek.

Intervensi  :

a.       Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara progresif.

Rasional : membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.

b.      Pertahankan diet reguler dengan kudapan diantara makanan, tingkatkan makan buah dan sayuran.

Rasional : makanan seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan peristaltik usus.

c.       Anjurkan ibu BAB pada WC duduk.

Rasional : mengurangi rasa nyeri.

d.      Kolaborasi pemberian laksantia supositoria.

Rasional : untuk mencegah mengedan dan stres perineal.

8.      Dx 9

Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah dengan KE : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan aktivitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium.

Intervensi  :

a.       Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea, perubahan peran, istirahat, KB.

Rasional : membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional.

b.      Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisasi).

Rasional : menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan baik.

c.       Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari.

Rasional : memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari.

9.      Dx 10

Tujuan       : setelah diberikan askep diharapkan gerak dan aktivitas terkoordinasi dengan KE : sudah tidak nyeri pada luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit (nyeri berkurang).

Intervensi  :

a.       Anjurkan mobilisasi dan latihan dini secara bertahap.

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah.

b.      KIE perawatan luka jahitan periniom.

Rasional : mempercepat kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak dan aktivitas.

c.       Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional : melonggarkan sistem saraf parifer sehingga rasa nyeri berkurang

IV.              PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

Implementasi yang dilakukan sesuai dengan masalah yang ada berdasarkan perencanaan yang telah dibuat (Doenges M.E, 2001)

V.                EVALUASI

Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan sumatif.

a.       Evaluasi formatif        : evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

b.      Evaluasi sumatif          : evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan apakah tujuan tercapai atau tidak.

Evaluasi           :1. Nyeri dapat diatasi

2.      Menyusui efektif

3.      Cidera tidak terjadi

4.      Tidak terjadi infeksi

5.      Eliminasi urine kembali normal

6.      Tidak terjadi kekurangan volumen cairan

7.      Konstipasi dapat teratasi

8.      Pengetahuan pasien tentang perawatan diri dan bayi     meningkat

9.      Gerakan tidak terbatas karena nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doenges, M.E. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif,dkk. 2001.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3.Jakarta: FKUIPrawirohardjo, S. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.